「組織等の凍結更新」に係る費用の申請

１　東京都内に住民登録されていること

２　本事業で令和３年４月1日以降に実施した生殖機能温存治療について、費用の助成を受けたこと

・東京都及び他の道府県で生殖機能温存治療の助成を受けた方は、助成の対象となります。

ただし、更新日時点で都内在住である場合に限ります。

３　助成を受けようとする費用について、他の助成金等の給付を受けていないこと

　・本事業と他事業を同時に申請することはできません。

若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（凍結更新分）

・本人控えとしてコピーを取ってください。

若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（凍結更新分）

・凍結保存を行った医療機関の医師に記入を依頼してください。

・本人控えとしてコピーを取ってください。

・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。・

・個人番号（マイナンバー）の記載がないものを御提出ください。

・領収日の記載のあること。
・助成対象となる凍結更新費等に係るものであること。
・合計額が【第８号様式】の領収金額合計以上であること。
・原本は御本人が保管してください。

・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。

・通帳がない場合は、通帳に代わるものをご用意ください。（ウェブサイト該当画面、キャッシュカードなど）

他の道府県で生殖機能温存治療の助成を受けた場合は、６及び７の書類が必要です。

・書類がない場合は、【第3号様式】若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（生殖機能温存治療分）をご提出ください。

※原疾患の治療を行う主治医に記入を依頼してください。
※本人控えとしてコピーを取ってください。